pan style="font-size: large;">肾性高血压和高血压肾病的易混点

 

  肾脏是高血压最长损害的靶器官之一,长期高血压可损伤肾脏,而肾脏损伤亦可导致高血压。在临床上你是否对此有所疑惑,混淆肾性高血压和高血压肾病呢?

定义

  肾性高血压

  指由肾脏疾病所致的高血压,可分为肾实质性高血压和肾血管性高血压。

  ◆ 肾实质性高血压:指由各种肾实质疾病引起的高血压;是最常见的继发性高血压,发病率仅次于原发性高血压。

  ◆ 肾血管性高血压: 是一综合征,指由于单侧或双侧肾动脉主干或其分支狭窄性病变,导致肾脏缺血引起的高血压。一般肾动脉狭窄> 50%才有血流动力学意义,≥70%会引起肾血管性高血压。

  高血压肾病

  通常指由原发性高血压所导致的肾脏小动脉或肾实质损害。

病因

临床表现

  肾性高血压

  相比原发性高血压,肾性高血压的特点有:

  ◆ 易进展为恶性高血压。血压急剧升高,眼底出血、渗出;IgA肾病较易继发恶性高血压

  ◆ 心血管并发症发生率高

  ◆ 肾实质性疾病进展加速

  ◆ 病情较重,预后较差

  高血压肾病

  临床表现主要为:蛋白尿和肾功能损害。大部分患者为微量白蛋白尿,少数表现为非肾病范围蛋白尿,含有肾病范围蛋白尿。

诊断

  肾性高血压

  肾性高血压的诊断标准仍按原发性高血压的诊断标准,首先要确定是否存在高血压;其次,根据相关病史及检查确定是否存在肾脏疾病,然后鉴别是高血压导致的肾损害还是肾病引起的高血压;第三,注意排除其他继发性高血压。

  肾血管性高血压的诊断主要依赖影像学检查。肾动脉造影是诊断的“金标准”;彩色多普勒超声虽然无创价廉,但准确性不够稳定;磁共振血管成像对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊。临床中应根据患者的具体情况进行选择。

  高血压肾病

  高血压肾病的诊断主要基于临床表现,通常并不进行肾穿刺活检。确诊高血压(SBP > 140 mmHg和/或DBP>90 mmHg)的患者在疾病过程中出现持续性微量白蛋白尿或轻中度蛋白尿,或出现肾小球功能损害(如血肌酐升高)等临床症状时,应考虑高血压肾病。

高血压肾病与肾性高血压鉴别

  高血压肾病患者高血压病史常长于肾脏病史,出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压;持续性蛋白尿(24小时定量常< 2 g),镜检时有形成分少;肾功能检查提示肾小管损害大于或先于肾小球损害;肾活检符合高血压引起的小动脉硬化。

治疗

  肾性高血压治疗原则:治疗原发病;积极降压,保护肾功能。

  肾实质性高血压

  ◆ 首选RAAS阻断药:ACEI/ARB是保护肾脏最有效的药物,对具有大量蛋白尿的肾脏病及糖尿病肾病,延缓肾损害进展的疗效尤为显著。

  ◆ 钙通道阻滞剂:可降低肾小球毛细血管压力,排钠利尿减少血容量,延缓肾小球硬化进展,保护肾脏。

  ◆ β受体阻滞剂对心输出量偏高或血浆肾素活性增高的高血压效果最好。

  ◆ 慢性肾脏病患者不推荐醛固酮受体拮抗剂,尤其是联合RAS阻滞剂使用。

  ◆ 联合用药:首选ACEI和/或ARB联合小剂量利尿药。

  肾血管性高血压

  药物治疗是目前最常用的治疗方法。对于单侧动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者可长期有效控制血压,并保护肾功能,但对于双侧肾动脉狭窄者疗效不佳。钙拮抗剂较为安全有效,可与β/α受体阻滞剂等其他类降压药物联用;双侧肾动脉狭窄者禁用ACEI/ARB,单侧肾动脉狭窄者慎用。

  肾动脉狭窄、肾脏已无功能并伴顽固性高血压者可采用肾切除术。但外科手术创伤大,严重并发症发生率高,目前已不作为治疗首选。

  高血压肾病

  治疗原则:积极有效控制高血压,避免或减轻靶器官(肾脏)损伤。

  非药物治疗

  ◆ 减轻体重

  ◆ 规律运动

  ◆ 限制钠盐摄入量

  ◆ 限酒

  ◆ 戒烟

  药物治疗

  ◆ 小剂量起始,根据需求逐步加量;

  ◆ 优先选择长效制剂,平稳降压;

  ◆ 联合应用降压药,减少药物不良反应,增加治疗效果;

  ◆ 根据患者病情个体化治疗。

  主要参考文献:

  [1] 王海燕.肾脏病学第3版.人民卫生出版社.

  [2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会.高血压合理用药指南[J].中国医学前沿杂志(电子版), 2015, 7(6).

  [3] 关于肾性高血压,你是否也有这些疑惑?心在线.2016.3

 

(来源:医脉通)